吴女士：出院后随访跟进（脱敏流程）

这是办事过程，不是康复计划。吴女士的父亲在乐城办完出院，人已经回到外地。后面几周她一个人盯复查。人名已去掉。

当时最难的

出院材料有一沓，真正要记住的日子埋在其中一页。回到家之后，白天忙，夜里一想就不确定下一次该带什么、该问谁。她不想每次都把全家人再拉进同一个群里翻记录。

交接清单上有什么

离开医院前，乐医通按出院记录里已经写明的复查时间，整理了一页交接清单：哪一天附近要联系、要带上一次的哪几份报告、对接人是谁。清单不新增加查项目。医生没写的日期，不帮她编一个。用药仍以出院医嘱为准，清单里只写「按医嘱服药，有问题先打医院或咨询电话」，不写剂量调整。

回家之后

到点前，对接人按清单提醒一次，问她报告在不在手边、机票或当地医院的号要不要另排。她有一晚打电话来，说父亲不舒服。对接人没有在电话里判断严不严重，而是让她按当地急诊或原接诊医院的紧急途径处理，同时把乐医通白天能续上的事记下来：要不要再约一次线上问诊、材料还缺哪张。

这张单子的边界

随访是提醒和续办，不是 24 小时医护，也不代替当地医院。确认单写了跟进几次、跟到哪一天。次数用完若还要继续，另写一张单，不默认无限期跟着。